Jokaiseen monimutkaiseen ongelmaan on ratkaisu, joka on selkeä, yksinkertainen ja väärä. H.L. Mencken
Vanhusten pitkäaikaishoidon hoitajamitoitus on Suomessa ollut viimeisen vuoden aikana kiivaan poliittisen keskustelun aiheena. Hoitajamitoitus tarkoittaisi, että tehostetussa ympärivuorokautisessa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olisi vähintään 0,7 täysiaikaista työntekijää yhtä palveluja saavaa iäkästä henkilöä kohden.
Tavoitteet ja mittaaminen ovat periaatteessa hyvä asia.
”Mittaaminen on ensimmäinen askel, joka johtaa hallintaan ja lopulta parannukseen. Jos et voi mitata jotain, et voi ymmärtää sitä. Jos et ymmärrä sitä, et voi hallita sitä. Jos et voi hallita sitä, et voi parantaa sitä. ”- H. James Harrington
Valitettavasti on myös vahvaa näyttöä siitä, että mittaukset voivat olla vaarallisia. Itse asiassa on erittäin vaikeaa löytää kannustimia tai mittareita, joilla ei ole jonkinlaista vääristää vaikutusta.
Goodhartin laki
Tässä kohdassa tulee mieleen Goodhartin laki. Sen mukaan: Kun mittarista tulee tavoite, se lakkaa olemasta hyvä mittari.
Toisin sanoen, kun mittari, jota päättäjät käyttävät arvioidakseen jonkin toiminnan suorituskykyä, on sama kuin toiminnasta vastaavien menestymisen mittari (mittarissa menestymisestä tulee päämäärä sinänsä), se ei olekaan enää luotettava suorituskyvyn mittari.
Asiaa selventävä ja usein mainittu esimerkki tämän lain voimasta on kertomus naulatehtaista Neuvostoliitossa. Vastuuministeriön suunnittelijoiden tavoitteena oli mitata tehtaiden suorituskykyä, joten tehtaanjohtajille annettiin tavoitteet tuotettujen naulojen lukumäärän mukaan. Tavoitteiden saavuttamiseksi ja ylittämiseksi tehtaat tuottivat miljoonia pieniä, turhia nauloja. Kun mittariksi vaihdettiin tuotettujen naulojen kokonaispaino, tehtaanjohtajat päättivät tuottaa sen sijaan paljon suuria, raskaita ja hyödyttömiä nauloja.
Toinen tunnettu esimerkki kuvaa, mitä tapahtuu kun tavoitteisiin ja mittareihin lisätään myös kannustimia.
Termi kobravaikutus on saanut alkunsa Britannian siirtomaavallan aikaisesta Intiasta. Tuolloin Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus oli huolissaan myrkyllisten kobrakäärmeiden määrästä Delhissä. Siksi hallitus tarjosi palkkion jokaista kuolleesta kobrasta. Aluksi tämä oli menestyksekäs strategia, koska suuri määrä käärmeitä tapettiin palkkion ansiosta. Lopulta kuitenkin yritteliäät ihmiset alkoivat kasvattaa kobria palkkion tähden. Kun hallitus tuli tietoiseksi tästä, palkkio-ohjelma romutettiin, jolloin kobrien kasvattajat päästivät nyt arvottomat käärmeet vapaaksi. Tämän seurauksena villien kobrien määrä kasvoi entisestään. Näennäinen ratkaisu ongelmaan teki tilanteesta vieläkin pahemman.
En ole vanhusten hoidon asiantuntija, mutta voisin olettaa, että tämä Goodhartin laki vaikuttaa myös Suomen vanhustenhoidon hoitajamitoituksessa. Kriteeri menettää hyödyllisyytensä, kun siitä tulee politiikan tavoite.
Poliittista osaoptimointia
Poliittisten toimijoiden ajatuskulku lienee, ainakin julkisuuteen tuotuna, seuraava. Hyvä vanhusten hoito edellyttää (tutkimusten, kokemusten ja tilastojen mukaan?) 7 hoitajaa 10 vanhusta kohti, eli 0,7 hoitajaa yhtä vanhusta kohti. Tästä tehdään poliittinen avainkysymys, jolla voidaan pitää puoluetta hyvin esillä ja voitetaan vaalit. Vaaleissa tunne voittaa järjen. Kun sitten tehdään laki, että hoitajia pitää olla tuo määrä, saadaan asia kuntoon, vanhusten hoidon laatutaso sen jälkeen on hyvä. Ja vaikka todettaisiinkin, että mittariin ja sen käyttöön liittyy epäkohtia, asiaan on sitouduttu eikä voida enää perääntyä ja miettiä parempia vaihtoehtoja.
Olettamus: hoidon hyvä laatutaso = 0,7 hoitajaa/vanhus
Seuraus: kaikki huomio ja voimavarat kohdistuvat hoitajien lukumäärään, huolehditaan vain siitä, että lain mukainen määrä täyttyy. Samalla oletetaan tai annetaan ymmärtää, että vanhusten hoito on tämän jälkeen kunnossa. Se ei kuitenkaan pidä paikkaansa. Nykyäänkin on hoitopaikkoja, joissa on vain 0,5 hoitajaa vanhusta kohden ja hoidon taso on silti hyvä. Ja toisia, joissa on yli 0,7 hoitajaa, ja hoidon laatu heikkoa. Hoidon taso riippuu monesta muustakin asiasta kuin hoitajien määrästä. Jos hoitokulttuuri on huono, sitä ei korjata hoitajien määrällä. Hoidon tasoon vaikuttaa lisäksi suuri määrä erilaisia ympäristö-, olosuhde- ja vanhusten tilanteesta, iästä, sairauksista, jne. riippuvia tekijöitä. Niihin ei hoitajamitoituksella pystytä kuin osin vaikuttamaan.
Päinvastoin esillä on ollut useita asiaan liittyviä kielteisiä näkökohtia:
- luvusta tulee enimmäismitoitus, vaikka hoitajia pitäisi joissain tilanteissa olla vielä enemmän
- hoitajamitoituksen korottaminen ja sen rahoitus vie työntekijät kotihoidosta, jonka piirissä on kuitenkin yli 90 prosenttia ikäihmisistä
- mitoitus voi hidastaa teknologian hyödyntämistä, jolloin palvelujen tuottaminen muuttuu yhä henkilöstövaltaisemmaksi
Asia on tuotu esiin monissa yhteyksissä, esimerkiksi budjettineuvos Riitta Aejmelaeus ja valtiosihteeri Martti Hetemäki kirjoituksessaan: Vanhustenhoidon ongelmat, osa 1. 15.2.2019.
Yksi mittari ei riitä
Jos saavutetaan yksi tavoite muiden yhtä tärkeiden tekijöiden kustannuksella, ratkaisu ei auta kokonaistilanteessa. Yksi ensimmäisistä vaiheista ongelman ratkaisemisessa on oikean mittarin tai oikeiden mittarien määrittäminen onnistumisen mittaamiseksi. Sen sijaan, että käytetään yhtä lukua, paras arviointi on yleensä joukko mittareita, sekoitus sekä laadullisia että määrällisiä mittareita. Valitsemalla useita mittareita voi päästä ratkaisuun ilman tahattomia seurauksia, joita tapahtuu optimoitaessa kapeaa tavoitetta.